Wirtschaftlichkeitsprüfung: Tipps zur Vermeidung von Regressansprüchen in der Wundversorgung

Alle Leistungen innerhalb der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterliegen einem generellen Wirtschaftlichkeitsgebot. Sie müssen ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig sein. Wirtschaftlichkeitsprüfungen und daraus möglicherweise Regresse können eingeleitet werden, wenn die Verordnungen nicht diesen Grundsätzen entsprechen, die vereinbarten Vorgaben der jeweiligen KV überschritten werden oder die verordneten Produkte nicht in die Leistungspflicht der GKV fallen.

Lückenlose Dokumentation ist die sicherste Prophylaxe

Der Bundesverband Medizintechnologie, BVMed, informiert aktuell Ärzte mit einem neuen Informationsblatt, wie diese Regressansprüche durch Krankenkassen bei der Verordnung von Verbandmitteln für die Wundversorgung vermieden werden können. Das dreiseitige Infoblatt gibt Tipps zur richtigen Verordnung von Verbandmitteln sowie Sprechstundenbedarf und informiert ausführlich über die verschiedenen Prüfverfahren. "Eine konzeptionell gut überlegte und organisatorisch kontrollierte Dokumentation ist die sicherste Prophylaxe und Verteidigung in einem Prüfverfahren", so BVMed-Verbandmittelexpertin Heike Bullendorf. Für die niedergelassenen Ärzte sei es wichtig, Praxisbesonderheiten zu erkennen, zu dokumentieren und rechtzeitig gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) anzuzeigen.

Bei der patientenbezogenen Verordnung von Verbandmitteln sind Besonderheiten zu beachten.

Verbandmittel sind verordnungs- und erstattungsfähig nach § 31 SGB V. Sie zählen zu den Medizinprodukten. Die Verordnungsregelungen für Arzneimittel gelten für diese daher nicht. Der Arzt wählt die für die Therapie notwendigen und geeigneten Verbandmittel aus und muss diese auf dem Muster 16-Rezept verordnen. Verbandmittel können dabei produktbezogen unter Angabe der PZN rezeptiert werden. Dabei unterliegen Verbandmittel nicht der Substitution. "Die Aut-idem-Regelung und auch Importquoten gelten hier nicht", heißt es in dem BVMed-Infoblatt.

Für kostenintensive Behandlungsfälle besteht die Möglichkeit, Praxisbesonderheiten bei der KV zu beantragen. Grundsätzlich sollten die begründeten Verordnungen inklusive der Diagnose lückenlos dokumentiert werden.

Quelle: PI BVMed, 25.11.2019

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